INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Inestabilidad lateral aguda de
tobillo. Estudio comparativo entre el tratamiento quirúrgico mínimamente
invasivo y el tratamiento funcional
Ignacio Arzac Ulla
BR
Traumatología, Azul, Buenos Aires, Argentina
Resumen
Introducción: La
inestabilidad lateral de tobillo es una afección que, muchas veces, no se
diagnostica. El objetivo de este estudio fue evaluar dos tipos de tratamiento
(funcional y quirúrgico). Se plantea la hipótesis de que la plástica
ligamentaria con tejido periférico genera una cicatriz que estabiliza la
articulación y mejora la recuperación comparada con el tratamiento funcional.
Materiales y Métodos: Entre
2021 y 2023, se trató a 48 pacientes con inestabilidad lateral de tobillo. Se
tomaron radiografías en estrés ejerciendo varo del retropié y manteniendo firme
la región distal de la pierna, y en forma comparativa con el tobillo sano. Se
dividió a los pacientes en 2 grupos según el tratamiento recibido: grupo A:
cirugía con técnica mínimamente invasiva; grupo B: tratamiento funcional. Resultados: Los resultados comparativos fueron: grupo A: 9,6
y grupo B: 7,26 en la escala analógica visual; grupo A: 99,7 y grupo B: 85,3,
en la escala de la AOFAS. Otros resultados evaluados fueron: inestabilidad
residual, tiempo hasta retornar a las actividades previas y complicaciones. Conclusiones:
Se desprende de este estudio que la técnica quirúrgica mínimamente invasiva
para el tratamiento de las inestabilidades laterales de tobillo es una buena
opción, los pacientes tienen una evolución y una recuperación más rápidas que
con el tratamiento funcional y la tasa de complicaciones es baja.
Palabras clave:
Inestabilidad lateral de tobillo; radiografía en estrés; esguince de tobillo;
tratamiento funcional; cirugía.
Nivel de Evidencia: IV
Acute Lateral Ankle Instability: A Comparative Study of
Minimally Invasive Surgical Treatment vs. Functional Treatment
Abstract
Introduction: Lateral
ankle instability is a frequently underdiagnosed condition. The objective of
this study was to evaluate two treatment approaches:
functional and surgical. We hypothesized that ligament reconstruction using
peripheral tissue promotes scar formation, stabilizing the joint and leading to
better recovery outcomes compared to functional treatment. Materials and
Methods: Between 2021 and 2023, 48
patients with lateral ankle instability were treated. Stress radiographs were
performed by applying a varus
force to the hindfoot while stabilizing the distal leg and comparing the
affected ankle with the contralateral healthy ankle. Patients were divided into
two groups according to the treatment received: Group A (minimally invasive
surgical technique) and Group B (functional treatment). Results: The comparative results were as follows: Visual Analog
Scale scores: Group A: 9.6, Group B: 7.26. American Orthopaedic Foot &
Ankle Society (AOFAS) scores: Group A: 99.7, Group B: 85.3. Additional outcomes
assessed included residual instability, time to return to previous activities,
and complications. Conclusions: This study suggests
that minimally invasive surgical treatment for lateral ankle instability is an
effective option, providing faster recovery and better clinical outcomes
compared to functional treatment, with a low complication rate.
Keywords: Lateral
ankle instability; stress radiography; ankle sprain; functional treatment;
surgical treatment.
Level of Evidence: IV
La
inestabilidad de tobillo se define como la incapacidad para mantener la
relación normal entre los huesos que conforman esta articulación y, también
como la inclinación en varo del astrágalo respecto al plafón tibial, en las
radiografías en estrés.1
La
bibliografía sobre los esguinces de tobillo es controvertida. Algunos autores
refieren que se resuelven con reposo y rehabilitación sin generar secuelas
limitantes, y otros describen que más del 40% puede desarrollar inestabilidad
funcional o mecánica recurrente.2,3
Se define
a la inestabilidad funcional como la sensación subjetiva de pérdida de
equilibrio del tobillo debido a un déficit propioceptivo y neuromuscular, lo
que genera una disminución del rendimiento funcional, dolor y edema. La
inestabilidad mecánica se caracteriza por la laxitud de la articulación del
tobillo debido al daño estructural de los ligamentos.1
Los
esguinces agudos mal tratados, muchas veces, conducen a la inestabilidad
crónica de tobillo, la cual se caracteriza por episodios repetidos de entorsis
o percepción de que el tobillo cede; dolor persistente, pero no invalidante,
debilidad o reducción del rango de movilidad de la articulación del tobillo.4,5
Hamilton6 clasifica los esguinces laterales de tobillo en
tres grados. El grado I se caracteriza por rotura parcial del ligamento
peroneo-astragalino anterior, prueba del cajón anterior no concluyente y prueba
de inclinación del astrágalo negativa. El grado II se presenta con rotura
completa del ligamento peroneo-astragalino anterior, esguince del ligamento
calcáneo-peroneo, prueba del cajón anterior positiva y prueba de inclinación
del astrágalo normal. El grado III indica rotura completa de los tres ligamentos
laterales del tobillo, prueba del cajón anterior y prueba de inclinación del
astrágalo significativamente positivas e inestabilidad de tobillo.
Entre el
10% y el 70% de los pacientes tratados de forma conservadora puede evolucionar
a una inestabilidad crónica.7-10
El
procedimiento quirúrgico más utilizado para esguinces de tobillo con
inestabilidad lateral es el de Broström. Fue descrito en 1966 y diseñado para
reparar tanto el ligamento peroneo-astragalino anterior como el ligamento
calcáneo-peroneo, mediante una técnica anatómica por un abordaje anterior curvo
del maléolo lateral. Se disecan los ligamentos peroneo-astragalino anterior y
calcáneo-peroneo de la cápsula remanente y se reparan de forma
término-terminal.2
En 1980,
Gould y cols.11 describieron una
modificación de la técnica de Broström, en la que la reparación de los
ligamentos laterales del tobillo es reforzada uniendo el retináculo extensor
inferior al periostio del peroné distal mediante puntos de sutura. Se ha
demostrado que esta modificación aumenta un 50% la resistencia de la
reparación.
La
hipótesis de este estudio consiste en demostrar que la plástica ligamentaria
con tejido periférico genera una cicatriz que estabiliza la articulación y
mejora la recuperación comparada con el tratamiento funcional.
El
objetivo del estudio fue comparar dos tipos de tratamiento (funcional y
quirúrgico) para las inestabilidades laterales de tobillo y evaluar los
resultados clínicos y funcionales a mediano plazo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó
a cabo un estudio de cohorte prospectivo, correlacional, cuantitativo (no
experimental) y longitudinal.
Entre
octubre de 2021 y diciembre de 2023, se diagnosticaron 58 inestabilidades
laterales de tobillo.
Se
definió inestabilidad lateral de tobillo a la inclinación astragalina respecto
del plafón tibial >10°o >5° en comparación con la extremidad
contralateral,9 en las radiografías en
estrés.
Los
pacientes con traumatismos de tobillo fueron evaluados con radiografías
convencionales y, una vez descartadas las fracturas, se procedió al examen
clínico de la inestabilidad lateral mediante varo de la articulación
tibio-astragalina. Cuando este generaba una sospecha clínica, se confirmaba el
diagnóstico con las radiografías en estrés, tomadas con el paciente en
relajación máxima y una dorsiflexión de no más de 10° para relajar el ligamento
calcáneo-peroneo. Se ejerció varo del retropié manteniendo firme la región
distal de la pierna y se hizo en forma comparativa con el tobillo sano (Figura 1).
Las radiografías en estrés fueron tomadas por un único traumatólogo,
especialista en pierna, tobillo y pie. El equipo de rayos utilizado fue Pimax
modelo Micro HF 601-33.
A 48
pacientes se les realizó un seguimiento, por lo que se los incluyó en el
estudio. Diez fueron excluidos por falta de seguimiento.
Se los
dividió en dos grupos de acuerdo con el tratamiento indicado y luego se
analizaron comparativamente los resultados.
Los
pacientes eligieron el tratamiento luego de que se les explicaran las ventajas
y desventajas de los procedimientos.
Grupo A:
25 pacientes operados. El procedimiento se realizó con el paciente en decúbito
supino (levemente lateralizado) exponiendo el maléolo externo. Se hicieron dos
incisiones puntiformes sobre la región distal del maléolo lateral (una
anterodistal y otra sobre la punta del peroné) para restablecer el complejo
ligamentario lateral del tobillo. A través de estas incisiones, se colocaron 2
arpones de 3,5 mm de doble sutura (uno por cada abordaje). Con una aguja viuda,
evitando el nervio peroneo superficial y los tendones peroneos, se reparó en el
retináculo recuperando la sutura a través del tejido celular subcutáneo.
A
continuación, se colocó el tobillo en posición de valgo y se realizaron las
suturas. Por último, se comprobó, en las radiografías, la estabilidad mediante
maniobras dinámicas del tobillo (Figura 2, Video).
El
protocolo posoperatorio consistió en: movilidad del tobillo y carga de peso
inmediata, según tolerancia, con bota Walker, que los pacientes usaron durante
15 días.
Grupo B:
23 pacientes tratados de forma conservadora, es decir, con inmovilización con
bota plástica tipo Walker por 21 días, vendaje, reposo de la articulación y
crioterapia, seguidos de un programa de ejercicios y rehabilitación.
La carga
de peso se permitió según la tolerancia a partir del 5.o día con bota Walker.
Los
criterios de inclusión fueron: 1) inestabilidad aguda de tobillo, 2) edad
>18 años y <60 años, 3) seguimiento mínimo de 18 meses y 4) tratamiento
quirúrgico o conservador de la inestabilidad lateral de tobillo.
Los
criterios de exclusión fueron: 1) inestabilidad tratada después de los 15 días
de la lesión, 2) esguince de la sindesmosis, 3) fracturas de tobillo asociadas,
4) inestabilidad tratada previamente con cirugía, 5) falta de seguimiento y 6)
terapia local o sistémica que pudiera haber debilitado el tendón (p. ej.,
infiltración local con anestésico o esteroides en la región, tratamiento
inmunosupresor en pacientes trasplantados o con enfermedades autoinmunes).
Para
evaluar la reparación del complejo ligamentario lateral, a los 6 meses de la
cirugía, se solicitó una radiografía en estrés (Figura
3). En la evaluación clínico-funcional, se utilizaron la escala de la
AOFAS (American Orthopaedic Foot and
Ankle Society) y la escala analógica visual.
El
seguimiento se prolongó hasta los 18 meses posteriores al evento traumático.
La escala
de la AOFAS asigna 50 puntos a la función, 40 puntos para el dolor y 10 puntos
a la alineación. Un puntaje perfecto de 100 indica que el paciente no siente
dolor, tiene un rango de movilidad completo en el tobillo y el retropié, sin
inestabilidad, una buena alineación, puede caminar más de 6 cuadras (600 m) en
cualquier superficie, sin cojera, sin limitación de las actividades diarias o
recreativas, y sin ayudas técnicas para deambular.12
se evaluaron los siguientes parámetros en ambos grupos: a) mecanismo de lesión,
b) esguinces previos, c) índice de masa corporal, d) escala analógica visual,
e) escala de la AOFAS, f) inestabilidad residual, g) tiempo transcurrido hasta
retornar a las actividades previas y h) complicaciones.
Análisis estadístico
Se basó
en la comparación de grupos mediante la prueba de Student para grupos de igual
varianza o de distinta varianza, de acuerdo con lo analizado; y mediante
proporciones y porcentajes. Se tomó un valor p <0,05 como diferencia
significativa. Se utilizaron los estudios de muestras no apareadas para
muestras cualitativas.
En el
análisis para evaluar la asociación entre el tipo de tratamiento (quirúrgico
vs. conservador) y la aparición de complicaciones, se utilizó la prueba χ2. El valor calculado de χ2 fue de 13,13 y el valor p
obtenido fue <0,05 (p 0,0003). Dado que el valor p es significativamente
menor que el nivel de significancia preestablecido de 0,05, se rechaza la
hipótesis nula. Esto indica que hay una asociación estadísticamente
significativa entre el tipo de tratamiento y la incidencia de complicaciones (Tablas 1 y 2).
RESULTADOS
Descripción de los grupos
Grupo A:
25 pacientes (13 de sexo masculino y 12 de sexo femenino). La edad promedio era
de 30.92 años (rango 15-52). quince tenían compromiso del tobillo derecho y 10,
del tobillo izquierdo. Los mecanismos de lesión fueron: la práctica deportiva
(14 casos, 56%), una caída de propia altura (6 casos, 24%), al subir y bajar
escaleras (4 casos, 16%) y por accidente en moto (1 caso, 4%). Todos fueron
sometidos a cirugía mínimamente invasiva.
Grupo B:
23 pacientes (12 de sexo masculino y 13 de sexo femenino). La edad promedio era
de 31.34 años (rango 15-49). Diez tenían compromiso del tobillo derecho y 13,
del tobillo izquierdo. Los mecanismos de lesión más frecuentes fueron: la
actividad física (14 pacientes, 61%), una caída de propia altura caminando (7
pacientes, 30%) y una caída por escalera (2 casos, 9%). Todos fueron tratados
de forma conservadora.
Comparación entre ambos grupos (Tabla 3)
-
Esguinces
previos: grupo A: 1,44 (rango 0-6), grupo B: 1,39 (rango 0-7)
-
Índice de
masa corporal: grupo A: 26,33 (rango 20,8-34,5), grupo B: 26,18 (rango
21,5-39,2)
-
Escala
analógica visual: grupo A: 9,6 (rango 7-10), grupo B: 7,26 (rango 2-10)
-
Escala de
la AOFAS a los 6 meses: grupo A: 99,74 (rango 98-100), grupo B: 85,30 (rango
60-100)
-
Inestabilidad
residual: ningún paciente del grupo A y 8 del grupo B
-
Retorno a
las actividades previas: grupo A: 1.96 meses (rango 1-2), grupo B: 2.73 meses
(rango 1-4)
-
Complicaciones:
grupo A: 2 pacientes tuvieron infecciones.
-
Un caso
fue superficial y se trató con antibióticos por vía oral. El otro presentó
secreción serohemática a los 2 meses de la cirugía, que requirió una toma de
muestras para cultivo y posterior medicación antibiótica. Ambos evolucionaron
de manera satisfactoria. En el grupo B, 7 pacientes refirieron inestabilidad, 3
tuvieron esguinces repetidos; 3, dolor y bloqueo de la articulación y 2
informaron rigidez de tobillo.
El tipo
de tratamiento tiene un efecto significativo en la probabilidad de que surjan
complicaciones. Estos resultados sugieren que el tratamiento conservador
influye en la aparición de complicaciones y deben ser consideradas al tomar
decisiones clínicas sobre el manejo de la inestabilidad lateral de tobillo. Se
recomienda el método quirúrgico.
DISCUSIÓN
En la
actualidad, las inestabilidades de tobillo no son diagnosticadas o se
diagnostican de forma tardía.
El
traumatólogo, en general, solicita estudios de imágenes estáticas, como
radiografías, resonancia magnética o tomografía computarizada buscando
fracturas o lesiones óseas y omite indicar estudios dinámicos, como las
radiografías en estrés, que muestran los desequilibrios ligamentarios.
El examen
clínico de la inestabilidad de tobillo se basa en dos pruebas: del cajón
anterior y del varo forzado. La prueba del cajón anterior es discutida, se
considera de valor diagnóstico limitado, como así también su reproducción
radiográfica.1,13
Kim y
cols.14 concluyeron en que la
contractura muscular puede reducir las mediciones radiográficas en estrés y
conducir a resultados falsos negativos.
Cuando se
sospeche una inestabilidad ligamentaria y el paciente no tolere las maniobras
radiográficas, se puede realizar una infiltración con anestesia antes de la
radiografía en estrés, o también, la maniobra en quirófano
bajo sedación.
Sarcon y
cols.15 recomiendan el uso de
ortesis semirrígida, ya que proporciona propiocepción y estabilidad mecánica.
El reposo
inicial reduce la demanda metabólica del sitio lesionado. La aplicación de una
tensión suave en la articulación parece tener la capacidad de alinear
correctamente las fibras de los ligamentos.
La
crioterapia también disminuye la demanda metabólica, la vasodilatación y la
velocidad de conducción nerviosa, aumentando el umbral del dolor.
Estudios
de investigación, como el de Hao y cols.,16
quienes realizaron un metanálisis sobre estudios prospectivos comparando los
tratamientos quirúrgico y funcional para esguinces de tobillo, evaluaron a 1268
pacientes: 580 operados y 688 con tratamiento funcional. Los resultados
mostraron que la inestabilidad de tobillo en el grupo operado fue mejor que en
el grupo de tratamiento funcional.
En
nuestra serie, si bien la cantidad de pacientes es menor, obtuvimos mejores
resultados en los pacientes operados.
Según la
bibliografía, la morbilidad quirúrgica con las técnicas antiguas hace que la
terapéutica inicial de un esguince agudo de tobillo siga siendo el tratamiento
funcional.16 Mientras que, en
nuestro estudio, observamos mejores resultados en el grupo tratado con cirugía
percutánea. Con esta técnica, se minimizan las complicaciones y el paciente
puede retornar a su actividad normal más rápido que con el tratamiento
conservador, evitando sus secuelas.
Doherty y
cols.17 realizaron un estudio
prospectivo de pacientes con esguinces de tobillo y detectaron que el 40% había
desarrollado inestabilidad crónica a los 12 meses de seguimiento.
En
nuestra investigación, 13 pacientes tratados de forma conservadora
evolucionaron con secuelas, no así el grupo de pacientes operados.
Cao y
cols.,18 en su publicación de la
técnica percutánea utilizando el retináculo extensor inferior, informaron un
puntaje de la AOFAS de 93,7. En nuestra serie, también con una técnica
quirúrgica percutánea, el puntaje de la AOFAS fue de 99,7. Estos autores les
indicaron a los pacientes, como protocolo posoperatorio, una bota de yeso por 3
semanas y, luego de su retiro, les permitieron la carga. Nosotros permitimos la
carga inmediata, protegida con bota Walker, que fue retirada a los 15 días de
la cirugía.
La
cantidad de pacientes del grupo sometido a cirugía que sufrió complicaciones
fue baja, similar a lo publicado.19
Las
limitaciones de este estudio son una muestra pequeña que condicionó nuestra
capacidad de estadificar los resultados y la falta de aleatorización.
Como
fortalezas podemos mencionar lo novedoso del tema, el aporte de una técnica
quirúrgica percutánea para este tipo de lesiones y el seguimiento a mediano
plazo.
En la
actualidad, estamos desarrollando una nueva clasificación de las
inestabilidades laterales de tobillo, Clasificación
horaria, la cual permitirá, de manera sencilla y sin la necesidad de trazar
mediciones angulares, un esquema de
tratamiento.
CONCLUSIONES
La
originalidad de esta propuesta es cambiar el modelo de diagnóstico y
tratamiento de las inestabilidades/esguinces laterales de tobillo. Las
radiografías en estrés son útiles para valorar este cuadro. Los pacientes
sometidos a la técnica mínimamente invasiva evolucionaron mejor y se
recuperaron en menos tiempo.
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https://doi.org/10.1007/s00167-016-4041-1
Recibido el 18-9-2024. Aceptado
luego de la evaluación el 6-2-2025 • Dr.
Ignacio Arzac Ulla • ignacioarzac@hotmail.com
• https://orcid.org/0000-0002-5038-7720
Cómo
citar este artículo: Arzac Ulla I. Inestabilidad lateral aguda de tobillo.
Estudio comparativo entre el tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo y el
tratamiento funcional. Rev Asoc Argent
Ortop Traumatol 2025;90(2):131-140. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2025.90.2.2035
Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2025.90.2.2035
Fecha de publicación: Abril, 2025
Conflicto de intereses: El autor no declara conflictos de intereses.
Copyright: © 2025, Revista de la Asociación Argentina de
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