INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Tendinopatía insercional del tendón
de Aquiles: tratamiento quirúrgico con anclajes en doble hilera. Serie de casos
Julieta Brué,
Virginia M. Cafruni, Ana C. Parise, Julián M. Parma, Daniel S. Villena,
Leonardo Á. Conti, N. Marina Carrasco, Pablo Sotelano, María Gala Santini
Araujo
Sección
Medicina y Cirugía de Tobillo y Pie, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Introducción: La
tendinopatía insercional del tendón de Aquiles que no mejora con un tratamiento
conservador requiere cirugía. Uno de los tratamientos quirúrgicos es la
resección de la exostosis retrocalcánea, el desbridamiento de las
calcificaciones intratendinosas y la reinserción del tendón de Aquiles. Para
ello, hay un sistema de anclajes de doble hilera que permitiría una mayor área
de contacto con el área de inserción y generaría más estabilidad biomecánica.
El propósito de este artículo es comunicar los resultados clínicos y
funcionales en pacientes operados con esta técnica. Materiales y
Métodos: Se realizó un estudio
retrospectivo en pacientes adultos consecutivos operados por tendinopatía
insercional del tendón de Aquiles mediante un sistema de anclajes de doble
hilera. Se registraron los datos demográficos, el tiempo hasta el retorno al
trabajo y al deporte, el puntaje de la escala analógica visual, el nivel de
satisfacción y las complicaciones. Resultados: Se incluyó a 21 pacientes (edad media 55 años; rango
45-63). El 76,14% estaba muy satisfecho. El tiempo medio hasta el retorno a las
actividades habituales fue de 2.96 meses y hasta el retorno al deporte, de 5
meses. El puntaje de la escala analógica visual fue de 9,26 antes de la cirugía
y de 2,5 después (p <0,05). Conclusiones: El tratamiento con anclaje de doble hilera para la
tendinopatía insercional del tendón de Aquiles es una opción eficaz, permite un
retorno temprano a las actividades habituales y el retorno completo al deporte.
Las complicaciones son limitadas y el nivel de satisfacción es alto.
Palabras clave:
Tendinopatía insercional del tendón de Aquiles; Haglund; reinserción; doble
hilera; SpeedBridge™.
Nivel de Evidencia: IV
Insertional Achilles Tendinopathy: Surgical Treatment with
Double-Row Suture Anchors. Case Series
ABSTRACT
Introduction:
Insertional Achilles tendinopathy (IAT) that fails to improve with conservative
management often requires surgical intervention. One surgical approach consists
of resecting the retrocalcaneal exostosis, debriding intratendinous
calcifications, and reattaching the Achilles tendon. The use of a double-row
suture anchor system has been proposed to increase the tendon -bone contact
area at the insertion site and enhance biomechanical stability. The purpose of
this study is to report the clinical and functional outcomes of patients
treated with this technique. Materials and Methods: A retrospective study was conducted on consecutive adult
patients who underwent surgical treatment for IAT using a double-row suture
anchor system. Demographic data, time to return to work and sports, visual
analog scale (VAS) scores, patient satisfaction, and complications were
recorded. Results: Twenty-one patients were
included, with a mean age of 55 years (range, 45 -63). Of these, 76.14%
reported being very satisfied with the outcome. The average time to return to
daily activities was 2.96 months, and the time to return to sports was 5
months. The mean VAS score decreased from 9.26 preoperatively to 2.5
postoperatively (p < 0.05). Conclusion: Surgical treatment of insertional Achilles tendinopathy
with a double-row suture anchor technique is an effective option. It is
associated with high patient satisfaction, early return to daily activities,
full return to sports, and a low complication rate.
Keywords:
Insertional Achilles tendinopathy; Haglund deformity; Achilles tendon
reattachment; double-row suture anchors; SpeedBridge™.
Level of Evidence: IV
INTRODUCCIÓN
Entre el
2% y el 6% de la población padecerá algún tipo de dolor en el tendón de Aquiles
durante su vida.1,2 Un tercio de
esos pacientes sufrirá tendinopatía insercional del tendón de Aquiles (TIA).3,4 La TIA se diagnostica comúnmente a
atletas competitivos o recreativos, pero puede afectar a todo tipo de personas,
la franja etaria de presentación más frecuente es la década de los 40 años.5,6
La TIA
incluye 3 entidades que pueden aparecer de forma aislada o simultánea:
tendinosis insercional del tendón de Aquiles con calcificaciones
intratendinosas, bursitis retrocalcánea y exostosis de la tuberosidad posterior
del calcáneo o deformidad de Haglund.7,8
Cuando se presentan en simultáneo, se denomina “tríada de Haglund” o “síndrome
de Haglund”, en reconocimiento a Patrick Haglund quien, en 1928, describió este
cuadro.9
Clínicamente
se manifiesta con dolor y una prominencia palpable en la región posterolateral
del talón, con eritema y edema localizado que limita la actividad laboral y
deportiva, y genera conflicto con el calzado.8-10
El
tratamiento de elección inicial es el conservador, que incluye antinflamatorios
no esteroides, modificación de la actividad y del calzado, ortesis,
inmovilización, ejercicios excéntricos, ondas de choque extracorpóreas, parches
de nitroglicerina, infiltraciones con corticoides o agentes esclerosantes.11-13 Aunque este tipo de tratamiento se
realice de manera apropiada, según un estudio, la tasa de éxito es inferior al
50%.14 Luego de 6 meses de
tratamiento conservador, sin buenos resultados, se opta por la cirugía.1,2,5,6,10-15
La
operación consiste en la resección de la exostosis retrocalcánea, la escisión
de la bursitis, el desbridamiento del tendón enfermo y las calcificaciones
intratendinosas, y la reinserción del tendón de Aquiles al calcáneo.1,2,5,8 Puede lograrse a través de varias
vías de abordaje, como abierta, endoscópica y percutánea. Los abordajes
endoscópico y percutáneo permiten descomprimir el espacio retrocalcáneo; sin
embargo, plantean dificultades para el desbridamiento del tejido degenerativo y
las calcificaciones intratendinosas.1,2,13
Mediante una vía abierta se puede abordar toda la tríada, ya que permite una
exposición mayor. Se puede realizar a través de una incisión posterolateral,
posteromedial o central.3 El
desbridamiento del tendón de Aquiles incluye la desinserción parcial, completa
o su apertura central. Se ha demostrado que el riesgo de rotura completa del
tendón en el posoperatorio es más bajo si se desinserta menos del 50% del
tendón. Si es preciso desinsertar más del 50%, será necesario reinsertarlo con
anclajes.15 A diferencia de la
reinserción con una sola hilera de anclajes, una doble hilera permitiría una
mayor área de contacto con la zona de inserción y se generaría más estabilidad
biomecánica, lo que permitiría una rehabilitación precoz y menos tiempo de descarga
e inmovilización.12,13,15
El
propósito de este estudio fue evaluar los resultados clínicos y funcionales
obtenidos en pacientes con diagnóstico de TIA operados, en nuestra Sección, con
un abordaje abierto, mediante desinserción tendinosa, resección de la exostosis
retrocalcánea, escisión de la bursitis, desbridamiento del tendón enfermo y las
calcificaciones intratendinosas, y reinserción del tendón de Aquiles al
calcáneo utilizando un sistema de doble hilera de anclajes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó
a cabo un estudio observacional, retrospectivo y descriptivo, de una serie de
casos. La población estaba formada por pacientes adultos consecutivos de ambos
sexos, operados por el mismo equipo de la Sección Medicina y Cirugía de Tobillo
y Pie, tratados por TIA utilizando el sistema de doble hilera de anclajes
Achilles SpeedBridge™ Repair (Arthrex Inc., FL, EE.UU.),
entre marzo de 2015 y marzo de 2021.
Los datos
se obtuvieron de la historia clínica digital de los pacientes, de manera
sistemática, durante las consultas preoperatorias y posoperatorias, y se
complementaron con un cuestionario personal para los pacientes. La recolección
de datos y las mediciones estuvieron a cargo de un fellow y un cirujano junior
del equipo, quienes no participaron como cirujanos en estos procedimientos.
Esta
investigación contó con la aprobación previa del Comité de Ética de la
institución, y cumple con la normativa de la Declaración de Helsinki y de
Buenas Prácticas Clínicas. Se garantiza la confidencialidad de los datos según
la Ley de Protección de Datos Personales N.° 25.326.
Se
incluyó a pacientes >18 años con diagnóstico de TIA con tríada de Haglund,
en quienes había fracasado el tratamiento conservador con adaptaciones de
calzado, ortesis, tratamiento kinésico, ejercicios de elongación de la cadena
muscular posterior y antinflamatorios no esteroides por vía oral, durante un
mínimo de 6 meses, y que tenían un seguimiento posoperatorio mínimo de 12
meses.
Se
excluyó aquellos pacientes que requirieron procedimientos asociados, como
transferencia del músculo flexor largo del dedo gordo, alargamiento del tendón
de Aquiles o avances en V-Y, o con desinserción traumática del tendón, cirugías
previas en el tendón de Aquiles o historias clínicas electrónicas incompletas.
Las
variables registradas fueron: sexo y edad, lado afectado, tiempo de evolución
en meses desde el inicio de los síntomas hasta la cirugía, comorbilidades, como
diabetes, tabaquismo, obesidad, sobrepeso y dislipemia. Se registró el índice
de masa corporal (IMC), que se utilizó como indicador del estado nutricional,
clasificando a los pacientes en bajo peso (<18,5), peso normal (18,5-24,9),
sobrepeso (25-29,9) y obesidad (≥30). Se utilizó la escala analógica visual
(EAV) para determinar la intensidad del dolor en las etapas pre y
posquirúrgica. Esta escala consiste en una línea horizontal de 10 cm, en cuyos
extremos se representa la ausencia de dolor (0) y la máxima intensidad de dolor
(10). Los pacientes marcaron la intensidad percibida, la cual se midió con una
regla milimétrica, clasificando el dolor como leve (<3), moderado (4-7) o
severo (≥8). Además, se evaluó el grado de satisfacción después de la cirugía
empleando una encuesta subjetiva en la que los pacientes calificaron los
resultados clínicos y funcionales como “muy bueno” (evolución favorable sin
dolor ni molestias), “bueno” (satisfacción con leves molestias y sin dificultad
para caminar), “moderado” (dolor moderado con alguna dificultad para caminar) o
“malo” (dolor persistente, escasa mejoría y arrepentimiento de haberse operado
con esta técnica). Asimismo, se registraron las complicaciones posquirúrgicas,
como infecciones superficiales o profundas, dolor, dehiscencia de la herida,
lesiones nerviosas o vasculares, desinserción del tendón y limitación de la
movilidad. La gravedad de las complicaciones se evaluó con la clasificación de
Clavien-Dindo modificada para cirugía de pie y tobillo.16
Técnica quirúrgica
Se ubica
al paciente en decúbito prono con ambas piernas sobre la mesa quirúrgica y se
administra anestesia regional. Se coloca un manguito hemostático en el muslo.
Se realiza un abordaje en T invertida al tendón de Aquiles, liberando la
inserción enferma del tendón, si es necesario, se libera por completo. Se
procede a la resección de la bursitis retrocalcánea, el desbridamiento del
tendón enfermo y la resección de la deformidad de Haglund con sierra oscilante
(Figura 1). Se continúa con la reinserción
del remanente sano del tendón de Aquiles sobre la zona de inserción utilizando
el sistema de sutura de doble hilera Achilles SpeedBridge™ Repair. Finalmente
se procede al cierre por planos (Figuras 2 y 3).
Protocolo posquirúrgico
El
protocolo posquirúrgico inmediato consiste en profilaxis antibiótica con
cefalexina 1 g, cada 12 h, por 48 h, y un plan de analgesia según necesidad.
Se
controla a los pacientes a los 7 y 15 días, a los meses 1, 2, 3 y 6, y al año.
A todos se les realizan controles semanales durante las primeras 2 semanas para
la curación de la herida y el control del yeso.
Se
mantiene una bota corta de yeso en equino por 2 semanas, sin carga. Luego se
pasa a una bota Walker con realce de 4 cm en el talón para mantener el equino,
se inicia la carga según la tolerancia, se permiten los ejercicios de movilidad
de tobillo sin exceder la dorsiflexión neutra del tobillo. A partir de la
cuarta semana, se autoriza el uso de zapatillas para comenzar a caminar y la
carga total según la tolerancia, se inician los ejercicios de fortalecimiento
muscular, progresando en el tercer mes con elongación suave. Se permite el
comienzo de la actividad deportiva progresiva y de impacto a partir del quinto
mes.
Evaluación clínica, funcional y de
satisfacción
En los
controles, se registraron el tiempo en meses de retorno a las actividades
habituales y deportivas, y las complicaciones posquirúrgicas.
Al año de
seguimiento, se registró la EAV y el grado de satisfacción después de la
cirugía.
Análisis estadístico
Se
realizó un análisis descriptivo de las variables con media y desviación
estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIC) para las variables
numéricas, según su distribución. Las variables categóricas se expresan como
valores absolutos y proporciones. Para los objetivos que requieren comparación
entre variables continuas en diferentes grupos, se utilizó la prueba de la t de
Student para muestras pareadas. Se consideró estadísticamente significativo un
valor p <0,05.
El
análisis estadístico se realizó con el programa Stata 17© Versión
2021, StataCorp LLC.
RESULTADOS
La
población del estudio estaba compuesta por 21 pacientes adultos consecutivos,
de ambos sexos, con diagnóstico de TIA, operados por el mismo equipo
quirúrgico, mediante una técnica abierta para la reinserción con un sistema de
sutura de doble hilera, entre marzo de 2015 y marzo de 2021.
Características demográficas y
clínicas
La
mediana de edad al operarse era de 55 años (RIC 45-63), 11 (52,3%) eran
hombres. Once (52,3%) tendones de Aquiles operados eran del lado derecho. La
mediana de seguimiento fue de 16 meses (RIC 6-24). La mediana de tiempo hasta
la cirugía fue de 12 meses (RIC 12-18).
Dentro de
las comorbilidades registradas, el IMC era de 31,3 (DE 5,8): 9 (42,8%)
pacientes eran obesos, uno tenía diabetes controlada (4%), 5 (23,8%) eran
tabaquistas y 4 (19%) tenían dislipemia.
Las
características demográficas y clínicas de los pacientes se detallan en la Tabla 1.
Resultados funcionales y clínicos
El 76,14%
de los pacientes refirió estar “muy satisfecho” con los resultados de esta
técnica quirúrgica. Ninguno consideró su resultado como insatisfactorio.
La media
del puntaje en la EAV fue de 9,26 (DE 1,6) antes de la cirugía y de 2,5 (DE
1,62) después, una diferencia estadísticamente significativa (p <0,05). Los
resultados funcionales se muestran en la Tabla 2.
Tiempo hasta el retorno a las
actividades habituales y deportivas
El tiempo
medio hasta el retorno a las actividades habituales fue de 2.96 meses (DE
1,65), mientras que el tiempo hasta el retorno al deporte promedió los 5 meses
(DE 2.19).
Complicaciones
Se
registraron 5 complicaciones (23,8%). Tres pacientes sufrieron molestias en los
arpones y fue necesario retirarlos al año de la operación; uno tuvo una
infección profunda secundaria a la dehiscencia de la herida que requirió
limpieza quirúrgica y otro sufrió una trombosis venosa profunda. En la Tabla 3, se muestra la clasificación de
Clavien-Dindo modificada para cirugía de pie y tobillo.
DISCUSIÓN
Este
estudio demuestra que la combinación de desbridamiento del tendón enfermo,
calcaneoplastia, reconstrucción del área de inserción y la reinserción
tendinosa con anclaje en doble hilera para el tratamiento de la TIA alivia
significativamente el dolor, permite una rápida recuperación para realizar las
actividades habituales y deportivas, y el nivel de satisfacción de los
pacientes es alto.
La
tendinopatía del tendón de Aquiles tiene una etiología multifactorial. La
alineación del retropié, el tipo de calzado y la altura del talón pueden
influir en su desarrollo, al igual que el sobreuso en las actividades
deportivas. Además, existe evidencia de que factores genéticos y médicos, como
diabetes, edad avanzada, hipertensión, obesidad, uso de corticoides y
fluoroquinolonas, se relacionan con tendinopatías del tendón de Aquiles.6,11 En nuestra población, la tasa de
comorbilidades fue alta, predominó el sobrepeso, con un IMC promedio de 31,3
(DE 5,8). Nueve pacientes (42,8%) tenían obesidad y uno (4%), diabetes
controlada. Estos hallazgos refuerzan la importancia de considerar las
comorbilidades en la evaluación y el tratamiento de las tendinopatías del
tendón de Aquiles.
Nuestros
resultados muestran una mejora significativa en las escalas funcionales y un
alto nivel de satisfacción después de la cirugía. El puntaje medio en la EAV
fue de 9,26 (DE 1,6) en la evaluación prequirúrgica y de 2,5 (DE 1,62) después
de la cirugía, una diferencia estadísticamente significativa (p <0,05).
Además, el 76,14% refirió estar “muy satisfecho” con los resultados de esta
técnica quirúrgica. Estos hallazgos son comparables con los publicados sobre
esta misma técnica. En un estudio de 13 pacientes, Abarquero-Diezhandino y
cols.17 comunicaron un puntaje
preoperatorio en la EAV de 8,8 y de 1,3 después de la cirugía. Además, el
puntaje de la American Orthopaedic Foot
and Ankle Society (AOFAS) mejoró de 34,8 a 90,9, con un aumento promedio de
56,1 puntos, lo que fue estadísticamente
significativo. En la serie más reciente, publicada por Stumpner y cols.,18 se evaluó la capacidad deportiva y la
función del tobillo en 25 pacientes sometidos a la misma técnica quirúrgica.
Los resultados mostraron una reducción significativa en el puntaje de la EAV
para dolor durante la actividad deportiva, de 7,4 (DE 2,5) a 1,2 (DE 2,0) tras
la operación (p <0,001). Además, la capacidad deportiva y la percepción
subjetiva del estado físico mejoraron significativamente, de 3,6 (DE 3,0) y 3,5
(DE 2,2) a 8,8 (DE 2,4) y 8,8 (DE 2,2), respectivamente (p <0,001).
Asimismo, hubo una tendencia hacia la transición de deportes de alto impacto a
deportes de menor impacto después de la cirugía. El 96% de los pacientes calificó
el resultado quirúrgico como bueno o excelente, lo que se corresponde con los
hallazgos de nuestro estudio.
Estos
resultados respaldan la eficacia de la técnica con anclajes en doble hilera
para la TIA, que genera una notable mejoría del dolor y la función, con altos
niveles de satisfacción y retorno a las actividades.
Existen
diversas técnicas de reinserción del tendón de Aquiles, y el método óptimo aún
es tema de debate.18 En un
estudio cadavérico, se comparó la reinserción del tendón de Aquiles utilizando
una hilera de anclajes o dos hileras de anclajes en 18 especímenes.13 A la mitad de los preparados se los fijó
con una sola hilera de anclajes, mientras que, en la otra
mitad, se utilizó doble hilera. Según los resultados, la técnica de doble
hilera ofreció una mayor cobertura del área de inserción y más resistencia a la
carga, lo que sugiere una fijación más robusta y potencialmente una
rehabilitación precoz. Rigby y cols.5
publicaron una serie de 43 casos en los que utilizaron una doble hilera de
anclajes para la reinserción en pacientes con TIA y al 81% se les asoció un
procedimiento (resección de gastrocnemio [33 casos] y transferencias de flexor
largo del dedo gordo [2 casos]). La carga se inició en un promedio de 10 días
(rango 0-28). Estos resultados coinciden con los de nuestro protocolo
posoperatorio, que permite la carga parcial desde la segunda semana según la
tolerancia.
Nuestro
abordaje de elección es la incisión en T invertida central, ya que permite una
exposición completa de la inserción, conservando las inserciones medial y
lateral, si fuera necesario. Esto facilita un desbridamiento amplio del tejido
enfermo sin riesgo de provocar una lesión vascular o nerviosa. Además, se ha
demostrado que este abordaje logra buenos resultados clínicos y provoca escasas
complicaciones.8,19
La tasa
de complicaciones por este procedimiento oscila entre el 6% y más del 30% y las
más frecuentes son los problemas de cicatrización, el dolor en la zona de la
cicatriz y la lesión del nervio sural.1 En
nuestro estudio, la tasa global de complicaciones fue del 23,8%, con una única
complicación grave: una infección profunda (4,7%). Además, 3 pacientes
sintieron molestias en los anclajes y requirieron una nueva intervención para
retirarlos, una complicación ya informada por Vega y cols.,12 quienes describieron molestias por nudos
subcutáneos en 2 de 12 pacientes, que también requirieron cirugía de revisión.
A pesar de ello, todos nuestros pacientes continuaron satisfechos con el
resultado final de la cirugía. Es importante destacar que no se registraron
casos de desinserción ni lesiones vasculares o nerviosas.
Una
fortaleza de este estudio es que analiza una técnica quirúrgica a cargo del
mismo equipo, lo que aporta homogeneidad en el procedimiento y el seguimiento.
Se trataría del primer estudio sobre esta técnica llevado a cabo en nuestra
región, lo que brinda información valiosa a la bibliografía local. Sin embargo,
sus limitaciones son el diseño retrospectivo y la reducida cantidad de
pacientes. Para obtener una mejor evidencia, se requieren estudios comparativos
y aleatorizados.
CONCLUSIONES
El
tratamiento quirúrgico con anclajes en doble hilera para la TIA que no responde
al tratamiento conservador representa una intervención eficaz. Con esta
cirugía, se logran un retorno completo a las actividades habituales y
deportivas, altos niveles de satisfacción, significativa reducción del dolor y
una baja incidencia de complicaciones graves. Estos hallazgos respaldan su
consideración como una alternativa terapéutica válida en casos seleccionados.
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ORCID de V. M. Cafruni: https://orcid.org/0000-0002-8115-6300
ORCID de L. Á. Conti:
https://orcid.org/0000-0003-2333-5834
ORCID de A. C. Parise: https://orcid.org/0000-0001-7308-3693
ORCID de N. M. Carrasco: https://orcid.org/0000-0002-1251-4936
ORCID de J. M. Parma:
https://orcid.org/0000-0003-0337-289X
ORCID de P. Sotelano:
https://orcid.org/0000-0001-8714-299X
ORCID de D. S. Villena: https://orcid.org/0000-0001-5742-1226
ORCID de M. G. Santini Araujo: https://orcid.org/0000-0002-5127-5827
Recibido el 9-2-2025. Aceptado
luego de la evaluación el 27-2-2025 • Dra.
Julieta Brué • julietabrue@gmail.com
• https://orcid.org/0000-0001-8378-0863
Cómo
citar este artículo: Brué J, Cafruni VM, Parise AC, Parma JM, Villena DS,
Conti LÁ, Carrasco NM, Sotelano P, Santini Araujo MG. Tendinopatía insercional
del tendón de Aquiles: tratamiento quirúrgico con anclajes en doble hilera.
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Información del artículo
Identificación: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2025.90.2.2114
Fecha de publicación: Abril, 2025
Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.
Copyright: © 2025, Revista de la Asociación Argentina de
Ortopedia y Traumatología.
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